児童・生徒・学生生徒総合保障制度中途加入手続きフォーム 入力 確認 完了 入力 確認 完了 ★の項目は、ご契約に際して引受保険会社がおたずねする特に重要な項目（告知事項）です。事実と相違する場合は、ご契約を解除し、保険金をお支払いできないことがありますので十分にご確認の上ご入力ください。 通学先の学校情報 学校名必須 ---立命館小学校立命館中学校立命館高校立命館宇治中学校立命館宇治高校立命館守山中学校立命館守山高校立命館慶祥中学校立命館慶祥高校立命館大学 申込人（保護者／扶養者）の情報 受付No.必須 ※ 弊社からご案内した番号をご入力ください。 氏名必須 カナ 漢字 郵便番号必須 ※ ハイフン不要 住所必須 カナ 漢字 TEL必須 受付確認送信先メールアドレス必須 受付確認送信先メールアドレス（確認）必須 扶養者と被保険者との関係必須 父母その他 児童・生徒・学生（被保険者）の情報 氏名必須 カナ 漢字 生年月日必須 平成令和 年 月 日 性別必須 男女 郵便番号（申込人と別居の場合のみ入力） ※ ハイフン不要 住所（申込人と別居の場合のみ入力） カナ 漢字 職業・職種名★必須 ---学生・生徒 ※ 学生・生徒 を選択してください。 職種コード★必須 ---91 ※ 91 を選択してください。 ※ 被保険者が有職者の場合は代理店にお申し出ください。 ※ 職種コードについてはこちらをご参照ください。 職種級別必須 ---A ※ 児童・生徒・学生の職種級別は「A」です。 団体との関係必須 ---団体構成員 ※ 「団体」とは契約者である学校法人立命館であり、立命館に通う児童・生徒・学生は、立命館の団体構成員です。 児童・生徒・学生（被保険者）の告知事項 他の保険契約等★必須 同種の危険を補償する他の保険契約等（団体総合生活補償保険、普通傷害保険等をいい、いずれも積立保険を含みます。また、他の保険会社等における契約、共済契約、生命保険契約等を含みます。）がありますか。 なしあり 保険金請求歴必須 過去３年以内に病気またはケガで保険金（合計して5万円以上）を請求または受領したことがありますか。※他の保険会社等への保険金請求を含みます。 なしあり お申込タイプ 保険料振込控をご確認いただきながら、お振込みいただいた保険料（タイプ）、お振込み手続きを完了されたお日にち、振込人名義等をご入力ください。 保険料振込完了日必須 年 月 日 お振込人名義必須 カナ 加入タイプ必須 タイプ お振込金額必須 円 加入内容が意向に沿っていることを確認し、加入を申し込みます。 本Webサイトは、利用者の利便性向上およびWebサイト改善のための閲覧状況の統計的な把握、最適なサイト表示のため、クッキー（Cookie）を使用しています。同意する同意しないプライバシーポリシー
