被保険者告知書
Declaration for Overseas Travel Insurance

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保険に加入される皆様へご入力いただいた内容は、包括海外旅行保険契約手続きおよび保険サービスの提供、緊急時の連絡のためのみに使用し、他の目的に使用することはありません。To those who enroll in the insurance
We will only use your information to process comprehensive overseas travel insurance policies, to provide insurance services and to contact you in the event of an emergency. We will not use it for any other purposes.

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入力内容をご確認ください。
以下の内容で送信いたします。ご確認の上、よろしければ送信ボタンを押してください。
Please confirm the details you have filled out. After confirmation, please press the submit button.

留学プログラムについての情報
Your study abroad program

プログラム名
Program name必須
/Required
渡航先国名
Destination必須
/Required
保険期間（西暦表記）
Duration of insurance
保険始期
From

〜
保険終期
To
  • ※
    留学期間が決まっている場合は入力してください。If your study period is fixed, please fill in.

留学プログラム参加者についての情報
Study abroad program participants

名前（パスポート表記）
Name(same as passport)
必須
/Required
国籍
Nationality
氏名
カナ
ローマ字

Name
生年月日（西暦表記）
Date of Birth必須
/Required
性別
Sex必須
/Required
大学名
University必須
/Required
学生証番号
Student I.D. Number必須
/Required
郵便番号
ZipCode必須
/Required
現住所
Current residence address必須
/Required

  • ※
    マンション等にお住いの場合は、マンション名と部屋番号も記入してください。
    Be sure to input your room No. & apartment name, if you live in a apartment or a dormitory
TEL必須
/Required
E-mail必須
/Required

受付確認送信先
E-mail
Confirmation of receipt必須
/Required
緊急連絡先郵便番号
Emergency contact ZipCode必須
/Required
緊急連絡先住所
Emergency contact residence address必須
/Required

緊急連絡先TEL
Emergency contact phone number必須
/Required

告知事項
Declaration: Please answer the following question.

他の保険契約等※(同時に申し込む契約を含みます)がありますか？
Are you currently covered by any other similar insurance contracts?

※「他の保険契約等」とは、海外旅行保険（クレジットカードにセットされる海外旅行保険を含みます）、普通傷害保険、交通事故傷害保険、ファミリー交通傷害保険、家族傷害保険、所得補償保険、積立型の傷害保険等の保険契約または共済契約をいいます。
“The similar insurance contracts” includes insurance contracts such as overseas travel insurances, ordinary accident insurances, traffic personal accident insurances, family traffic personal accident insurances, family personal accident insurances, income indemnity insurances, savings-type accident insurances and mutual aid contracts.

必須
/Required

保険会社名
Insurance Company
保険種類
Type

  • ※
    「はい」の場合は必ず内容を記入してください。 / If “Yes”, please fill out details.

付保証明書
Certificate of Insurance

付保証明書の提出を派遣先大学より求められている場合や、渡航先のビザ申請、出入国手続きにおいて付保証明書が必要な方のみ、選択してください。
Please select this option only if you are required to submit a Certificate of Insurance by your host university, or if you need to submit it for visa application or immigration procedures in your destination country.

こちらの「プライバシポリシー」を必ずご覧頂き、ご同意頂いたうえで下記のチェックボックスにチェックを入れてください。

Please read and agree to this Privacy Policy and check the box below.

株式会社クレオヒューマン宛
海外旅行保険加入手続きにあたり、本フォーム記載内容を引受保険会社と引受保険会社グループ会社、引受保険会社提携企業との間で確認されることに同意します。重要事項説明書および個人情報の取扱に関するご案内に記載の内容を了解します。また、事故発生時に、当該事故情報について、契約者が引受保険会社、引受保険会社グループ企業、引受保険会社提携企業より提供を受けることに同意します。
To Creohuman,
I agree that the contents of this ｄeclaration will be confirmed by underwriting companies, underwriting group and underwriting partner companies in the process of purchasing overseas travel insurance. I agree to the contents described in the Important Matters Explanatory Memorandum and in the Handling of Personal Information. In addition, in the event of an accident, I agree that the policyholder will be provided such accident information by underwriting companies, underwriting group and underwriting partner companies.